Мы провели это исследование для оценки непосредственных морфологических изменений вен, возникающих в больших подкожных венах эндовенозным диодным 808-нм лазером, используемым для лечения поверхностной венозной недостаточности и варикозного расширения вен нижних конечностей, а также для уточнения клинического значения гистологических результатов.
Для исследования были выбраны 24 конечности 16 пациентов с классификацией от 3 до 6 CEAP, большой подкожной недостаточностью, подтвержденной ультразвуком, и венозными диаметрами от 3,9 мм до 17 мм (в среднем 8,04 мм) без флебита, подкожных аневризм, врожденных пороков развития или глубоких пороков развития венозной недостаточности. Все конечности подверглись хирургическому отключению подкожно-бедренной кости, а большая подкожная вена была обработана эндовенозным диодным 808-нм лазером с непрерывным излучением от 8 до 12 Вт и переменной скоростью ретракции ( 1 мм / с). Использовалась спинальная или местная, но не тумесцентная анестезия. Двадцать девять образцов (от 3 до 5 см длиной) проксимальных больших подкожных вен и пяти передних добавочных подкожных вен были вырезаны и исследованы с помощью световой микроскопии на предмет диаметра и толщины венозной стенки, степени повреждения интимы, медиальной оболочки и адвентиции, а также проникновения термических повреждений.
Гистологическая оценка показала термическое повреждение интимы во всех образцах и полное повреждение интимы в 22 образцах (75%); средняя глубина проникновения термического повреждения в 29 образцах составила 194,40 мкм (диапазон от 10 до 900 мкм; 14,61% от средней толщины стенки); полное повреждение окружности интимы произошло в 8 образцах вен диаметром менее 10 мм (27,5%), полное повреждение – в 6 (20,7%) и перфорация – в 2 (6,9%).
Абляция подкожной вены с использованием 808-нм лазера с переменной скоростью ретракции в сочетании с подкожно-бедренным прерыванием приводит к значительному повреждению стенки вены для обеспечения венозной окклюзии. Полноценные термические травмы или перфорация возникают нечасто. Оптимальные результаты можно получить при диаметре вен<10 мм.
В современном хирургическом лечении недостаточности подкожной вены и варикозного расширения вен нижних конечностей необходимо одновременно достичь нескольких целей, чтобы сократить время восстановления и заживления и получить оптимальные результаты. Для достижения этих целей были разработаны новые эндовенозные методы с применением радиочастоты, которые вызывают окклюзию несостоятельной большой подкожной вены (БПВ) путем теплового воздействия.
Полный механизм действия процедур еще плохо описан.
Была изучена внутрипросветная температура, полученная с помощью различных длин волн лазера, и было обнаружено, что испарение крови является основным средством повреждения стенки вены. Было проведено очень мало гистологических исследований изменений БПВ, вызванных термическим повреждением. Проведены некоторые предварительные наблюдения в конечностях, подвергнутых процедуре, по-видимому, указывает на то, что эндовенозное лазерное облучение БПВ всегда сопровождается тромбозом. Недавняя попытка продемонстрировать, что сафенофеморального отсоединения можно избежать и заменить простой перевязкой с низким БПВ, напротив, с несколькими демонстрациями, показывающими, что лучшие результаты достигаются при промывании подкожно-бедренного прерывания и зачистке.
Чтобы лучше понять влияние лазера отдельно от влияния подкожного рефлюкса и избежать такого рефлюкса, рекомендуется сочетание хирургического отключения подкожно-бедренного перехода и тепловой окклюзии БПВ эндовенозным диодным лазером 808 нм, хотя большинство авторов не используют ни одну из этих процедур.
Поскольку последующие наблюдения за предыдущими исследованиями были недостаточно продолжительными, необходимость сохранения физиологического потока притоков в сафенофеморальное соединение еще предстоит продемонстрировать.
Совсем недавно было описано существование значительной частоты тромбофлебита БПВ после эндовенозного лечения лазером 808 нм и 940 нм; 20% распространение тромбоза глубоких вен и 46% реканализации наблюдались у пациентов, подвергавшихся радиочастотной терапии БПВ; и тромбоз БПВ после лечения, отсутствие окклюзии и раннее повторное открытие 10% БПВ после эндовенозного лазера были обнаружены при ультразвуковом исследовании. Недавно были опубликованы некоторые предложения по предотвращению таких осложнений. Сафенофеморальные перерывы были выполнены в наших процедурах по той же причине в дополнение к необходимости устранения рефлюкса.
Изменения, вызванные термическим воздействием лазера на венозную стенку, были описаны следующим образом: сокращение за счет сокращения миоглобина, ретракция коллагена, тромбоз и фиброз. Очевидно, они зависят от флюенса. Плотность энергии (F) представляет собой результат мощности, выраженной в ваттах (Вт), умноженной на время (T) воздействия и деленной на коэффициент облучаемой поверхности (S) следующим образом: F = W × T / S. Практические результаты эндовенозного лазерного селективного теплового воздействия также, по-видимому, зависят от других факторов, таких как диаметр и толщина венозной стенки, скорость ретракции, физическое состояние оптических волокон, венозный тонус, немедленный венозный спазм и объем крови и испарения.
Совсем недавно было проведено исследование фрагментов подкожной вены, обработанных лазером Nd: YAG с длиной волны 1320 нм с помощью непрерывного излучения и с использованием механического устройства для непрерывной ретракции лазерного волокна, и гистологические наблюдения продемонстрировали преобладание полного термического повреждения венозной стенки. Однако подробные структурные изменения стенки вены, вызванные лазерным облучением, остаются частично неясными.
Целью исследования было оценить непосредственные морфологические изменения вен, вызванные в БПВ эндовенозным диодным 808-нм лазером, используемым для лечения как поверхностной венозной недостаточности, так и варикозного расширения вен нижних конечностей, а также уточнить клинические последствия гистологического исследования.
Методы и материалы
В период с сентября 2002 г. по июнь 2003 г. были отобраны 24 конечности 16 пациентов (8 двусторонних) с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей. , Ep As +/− p Pr) 9 на C3, 15 на C4, 2 на C5 и 3 на C6. Пациенты находились в сидячем положении более 30 минут в комнате с температурой 27 C. Дуплексное обследование проводилось в положении лежа на спине и стоя. Всем пациентам была проведена цифровая динамическая фотоплетизмография. В исследование были включены БПВ с временем рефлюкса> 1 секунды и временем восстановления после тренировки<18 секунд.
Контролировали морфологические и функциональные параметры БПВ для расположения проксимальных клапанов, состояния анатомических бугров и наличия аневризм; и были измерены диаметры меньше, чем у субтерминального клапана. Проксимальные клапаны GSV, включенные в исследование, были гипотрофическими или полностью атрофическими и, следовательно, не подходили для восстановления. Были также включены пять некомпетентных и варикозных передних дополнительных вен GSV, обнаруженных на уровне паха.
Аневризматические БПВ были исключены из показаний к процедуре из-за поразительной гипотрофии, обнаруженной в венозной стенке в ходе предыдущих наблюдений. Их диаметр в проксимальной трети был<17 мм. Также были исключены пациенты с острым или ранее перенесенным флебитом, множественными аневризмами подкожной вены, врожденными пороками развития или недостаточностью глубоких вен.
Операции выполнялись следующим образом: пациента помещали горизонтально, и оптическое волокно (диаметром от 1000 до 600 мкм) вводили через разрез кожи на 3-5 мм ниже колена и продвигали до сафенофеморального соединения, где оно легко проходило. Обнаруживается с помощью трансиллюминации, поэтому в ультразвуковом контроле не требовалось. Сафенофеморальное соединение и все притоки были прерваны в начале процедуры через разрез кожи размером 8-15 мм в соответствии с ранее описанными методами.
Использовался диодный лазер с длиной волны 808 нм. Эта длина волны одновременно является селективной для оксигемоглобина, дезоксигемоглобина и миоглобина. По мнению других авторов, предпочтение было отдано непрерывному излучению; излучение мощностью 12 Вт подавалось в 23 жилы с регулируемой скоростью втягивания волокна от 1 до 3 мм / с. Использовалась разная мощность излучения и скорость ретракции с учетом макроскопического диаметра и толщины венозной стенки, а также вышеупомянутых факторов вариации.
Для маневра втягивания не использовалось никаких механических устройств. Ручное втягивание оптического волокна от проксимальной культи БПВ было предпочтительным, поэтому скорость втягивания могла быть адаптирована к диаметру венозной артерии и вариациям поверхности внутреннего сосуда, в соответствии с предоперационными ультразвуковыми данными, ранее отмеченными на коже, и с учетом вышеупомянутых факторов вариации для увеличения испарения крови и более низкой коагуляции тканей за счет приблизительно однородной плотности энергии.
Эндовенозная процедура часто повторялась в БПВ два или три раза до тех пор, пока тепловое воздействие не приводило к удовлетворительному раннему уменьшению просвета, что определялось хирургом по ощущению остановки ретроградного продвижения волокна. Это было проверено путем повторного проталкивания оптического волокна обратно в обработанный сегмент. Наконец, в конце операции были иссечены 3–5 см сегменты 24 проксимальных БПВ и пяти дополнительных подкожных вен и исследованы с помощью световой микроскопии.
Все некомпетентные перфораторы и периферическое варикозное расширение вен были обработаны эндовенозным лазером с оптическими волокнами меньшего диаметра и меньшей плотности энергии. Расположение лазерного волокна просто контролировалось просвечиванием.
Использовалась спинномозговая или местная анестезия. Не применялась тумесцентная анестезия и не применялась защита кожи от ожогов. Интраоперационная стерильная повязка накладывалась постепенно во время процедуры и сразу после маневра ретракции волокна. В конце операции был наложен компрессионный чулок с градуированной шкалой класса II, от 30 до 40 мм рт. Ст., Который сохранялся в течение 5 дней. Антитромботическая профилактика 0,2 мл гепарина кальция проводилась непосредственно перед вмешательством и через 12 часов.
Двадцать девять проксимальных фрагментов БПВ были взяты и зафиксированы 75% спиртом, парафиновые включения были окрашены гематоксилином и эозином и по Вейгерту для эластичных волокон, сделаны поперечные срезы и подвергнуты световой микроскопии. Учитывались следующие параметры: участок окружности просвета, поврежденный термическим воздействием, проникновение теплового повреждения в интиму, толщину медиа и адвентиции; различные виды изменений, такие как некроз (N), вакуолизация (V), расслоение (D), коагуляция (C), потеря ткани (L) и перфорация. Расположение и распространение деструкции ткани (N), эллиптические дефекты различных размеров (V), процесс расслоения, выраженный многочисленными радиальными или кольцевыми трещинами (D), ядерное разрежение с исчезновением клеточной мембраны и слияние цитоплазмы из-за процесса коагуляции (C) и потеря ткани (L) вплоть до перфорации на всю толщину.
Минимальный, максимальный и средний диаметр и толщина венозной стенки измерялись в миллиметрах; Проникновение теплового повреждения в толщину стенки измерялось в микрометрах. На поперечных срезах различной морфологии были измерены минимальный и максимальный диаметр и математически преобразованы в окружности, чтобы выполнить однородное сравнение диаметров вен. Были подсчитаны количество и процент наблюдаемых изменений и их различных комбинаций. 22 из 29 предоперационных диаметров вен, измеренных с помощью ультразвукового исследования, сравнивали с диаметрами, измеренными с помощью световой микроскопии в каждом образце. Проникновение теплового повреждения сравнивали с толщиной венозной стенки и, наконец, исследовали корреляцию между венозными диаметрами и круговой протяженностью внутреннего теплового повреждения.
Данные были статистически проанализированы с помощью t-критерия Стьюдента с одной степенью свободы, выполненного по средним значениям, и критерия χ2.
Полученные результаты
В некоторых образцах кровь выглядела испаренной, свернувшейся и некротизированной из-за теплового воздействия. Круговое распространение внутреннего повреждения и эффекты теплового воздействия в интимном слое и средах оценивались от 0 до 100% их полной окружности и толщины. Наличие или отсутствие изменений во внутреннем эластическом слое и адвентиции, а также перфорация венозной стенки на всю толщину были соответственно обозначены цифрой 1 (присутствует) или 0 (отсутствует).
Сравнение, проведенное между всеми образцами, не показало какой-либо значимой разницы, тогда как сравнение между группой, характеризующейся круговым повреждением менее одной трети, и общей суммой остальных было очень значимым (P = 4-5).
Во всех образцах интимный слой оказался поврежденным. Частота проникновения в другие ткани постепенно уменьшалась от внутреннего слоя к внешнему. Полное термическое повреждение адвентиции наблюдалось в 6 (20,69%) из 29 образцов (P <0,0018).
Проникновение теплового повреждения в интиму и среду: нет = 0; 1/3, 2/3, 3/3 всей толщины ткани. Термическое повреждение внутреннего эластичного слоя и адвентиции: нет = нет, есть = да. Преобладание полного проникновения термического повреждения в интиму и внутренний эластичный слой, частичное проникновение в среду и низкий уровень повреждения адвентиции.
NVDCL были классифицированы на основе их единственного присутствия и их различных комбинаций. Перфорация, наблюдаемая в 2 образцах, включалась в шесть, характеризуемых повреждением адвентиции на всю толщину. Нет значительной распространенности для каждого отдельного изменения. Значительная распространенность комбинации NVDCL. Значительно низкая скорость перфорации.
Некроз в основном локализовался в интимном слое и лишь изредка обнаруживался во внутренней эластике и во внутренней среде. Вакуолизация характеризовалась многочисленными эллиптическими недостатками различных размеров внутри интимы и сред. Во внутренних слоях среды также был обнаружен процесс расслоения, выраженный многочисленными радиальными или кольцевыми трещинами. Ядерное разрежение, исчезновение клеточной мембраны и слияние цитоплазмы из-за процесса коагуляции наблюдались в среде, а иногда и в адвентиции. В образцах часто обнаруживалась потеря ткани интимы и среды, вероятно, вызванная более длительным облучением и прилипанием ткани к оптическому волокну.
Перфорация стенки присутствовала только в двух образцах (P = 3,53-6), которые принадлежали к группе из 6 образцов с полным повреждением венозной стенки. Также была обнаружена значительная распространенность комбинации N V D C L (P = 1,4-12).
Сравнивались средние диаметры (8,04 мм; диапазон от 3,9 до 17), измеренные с помощью предоперационного ультразвукового исследования и гистологического наблюдения (средний размер 4,26 мм; диапазон от 2,4 до 6,5) в БПВ. Среднее уменьшение диаметра составило 4,19 мм. (Р = 7-6). Ни одна из обследованных вен не была окончательно закупорена.
Измерения проводились с помощью предоперационного ультразвукового исследования под субтерминальным клапаном и послеоперационного гистологического исследования фрагментов, удаленных из того же места, соответствующего проксимальной культи большой подкожной вены (БПВ).
Некоторые авторы придают большое значение диаметру и профилю вен. Согласно предыдущей информации, это должно существенно влиять на распространение теплового воздействия на внутреннюю окружность сосуда. По этой причине была исследована корреляция между 22 диаметрами вен, измеренными до операции с помощью ультразвукового исследования, и протяженностью термического повреждения, обнаруженного на внутренней поверхности. Была обнаружена обратная корреляция данных (P = 4,64-6), и преобладание полного кругового повреждения на внутренней поверхности восьми вен диаметром <9,7 мм (27,5%) было очень значимым (P = 4,60-7).
Средняя толщина вен в исследованных образцах составляла 1,33 мм (диапазон от 0,45 до 2,60 мм), а среднее тепловое проникновение в ткани внутренней венозной стенки составляло 194,40 мкм (диапазон от 10 до 900 мкм), что соответствует 14,61% от среднего значения толщины вен. Не было обнаружено значительной корреляции между проникновением тепла и толщиной венозной стенки. Полное термическое повреждение и перфорация, наблюдаемые в шести образцах, оказались строго связаны с диаметром вен от 3,9 до 9,7 мм (P = 3,16-5).
Во время первого клинического наблюдения, проведенного через 5-7 дней после процедуры, гематом, ожогов кожи или повреждений нервов из-за внутривенного лазерного облучения БПВ на конечностях не наблюдалось.
Обсуждение результатов
Уже известно, что высокая мощность, используемая в течение короткого времени, обычно приводит к усиленному испарению крови и внутренней ткани, тогда как низкая мощность, подаваемая в течение более длительного времени, снижает испарение и увеличивает коагуляцию тканей. Между флюенсом и облучаемой поверхностью (площадью) существует обратная зависимость, что позволяет предположить, что для разных венозных диаметров требуется различное время воздействия при одинаковой мощности для обеспечения одинаковой плотности энергии венозных сегментов разного диаметра и площади поверхности, вместо того, чтобы пытаться изменить подаваемую мощность. Практически это было намного проще сделать с тем же эффектом.
Сравнение различных изменений, полученных при различной мощности непрерывного излучения (от 8 до 12 Вт), при умеренно различной скорости ретракции и в венозных сегментах переменного диаметра, показывает, что более обширное круговое повреждение и более глубокое тепловое проникновение были получены в венах. <10 мм в диаметре. Это наблюдение демонстрирует, что терапевтический результат в основном зависит от диаметра вены и, по-видимому, не зависит от толщины венозной стенки. Если можно предположить, что описанные маневры для получения соответствующей плотности потока энергии с учетом нескольких факторов вариации были выполнены правильно, то в результате не следует использовать однородную скорость втягивания оптического волокна.
Эндотелий и интима всегда были частично или полностью повреждены, как и внутренняя венозная поверхность (от 33% до 100%) большинства образцов. Это открытие, по-видимому, подтверждает, что цели хирургического вмешательства были достигнуты: основная цель процедуры – максимально широко использовать диффузию испарения крови в венозную стенку, полученную при высокой температуре (> 300 ° C) и независимо от направления оптического волокна.
Интимный слой всегда был поврежден, тогда как вовлечение слоев венозной стенки уменьшалось от внутреннего к внешнему. Адвентиция, по-видимому, была вовлечена в нескольких экземплярах, что означает, что было произведено полное повреждение венозной стенки. Перфорация стенок была обнаружена только в двух из шести образцов.
По нашему опыту, термическое повреждение на всю толщину придается низкое значение по отношению к желаемому механизму действия. Более высокое значение придается повреждению всей толщины интимы, наблюдаемому в 75% образцов вместе с повреждением внутренней окружности> 33%.
В СМИ было задействовано меньшее количество экземпляров. Это представляет собой реальное преимущество, если нужно признать, что ранний спазм стенки, вызванный избирательным облучением миоглобина, играет одну из наиболее важных ролей в действии эндовенозного лазера, поскольку он уменьшает диаметр вен и вызывает венозную окклюзию. Среднее тепловое проникновение в 14,61% средней толщины стенки указывает на то, что в венозной стенке было нанесено легкое термическое повреждение. Это кажется достаточно эффективным, чтобы активировать последовательность механизмов действия эндовенозного лазера: сокращение за счет сокращения миоглобина, ретракции коллагена, тромбозу и фиброзу.
Полное термическое повреждение, полученное в шести случаях, и перфорация, наблюдаемая в двух из шести образцов, наблюдались не в венах с более тонкими стенками, как ожидалось, а в БПЗ диаметром <9,7 мм. Это открытие, по-видимому, указывает на то, что меньшая тепловая дисперсия зависит от меньшего объема испарения крови, что вызывает более агрессивное термическое повреждение венозной стенки в меньших венах.
В этих случаях также можно предположить, что менее точный маневр ретракции лазера ошибочно увеличивал время экспозиции и приводил к слишком высокой плотности энергии излучения. Это может объяснить более агрессивное поведение теплового облучения, наблюдаемое в некоторых образцах, и, по-видимому, указывает на то, что очень трудно адекватно адаптировать лазерное излучение к различным морфологическим характеристикам и размерам БПВ. Однако клинических последствий, связанных с более инвазивным тепловым воздействием на венозную стенку в шести случаях, выявлено не было.
По всем этим причинам можно утверждать, что идеальный результат процедуры был достигнут на венозных сегментах диаметром менее 10 мм. Меньшее количество протяженных повреждений с меньшим тепловым проникновением было обнаружено в жилах диаметром от 10 мм до 17 мм. В этих жилах внутренняя поверхность, вовлеченная в термическое воздействие, составляла от 33% до 66%; однако оказалось, что одинаково удовлетворительно активировать тромботический процесс и процесс заживления. В более крупных венах следует предвидеть сокращение нижней стенки, менее обширное повреждение и более массивный тромботический процесс вместе с менее удовлетворительным клиническим исходом.
Наблюдаемые различные тканевые изменения (N, V, D, C и L) в основном были обнаружены в интимном слое и в средах. Как описано в литературе серьезность термического повреждения ткани зависит от плотности потока энергии и, следовательно, пропорциональна времени воздействия. Следовательно, некроз должен быть вызван термическим воздействием от 100 ° C до 300 ° C. Вакуолизация вызывается испарением миоглобина из-за селективного лазерного излучения и должна соответствовать температуре от 90 ° C до 100 ° C. Процесс коагуляции, наблюдаемый в среде и, реже, в адвентиции, должен соответствовать температуре примерно от 70 ° C до 80 ° C, как описано ранее. Были отмечены различные типы наблюдаемых тканевых изменений, одновременно присутствующих более чем в половине образцов, постепенно уменьшаясь от просвета стенки вены к внешней, в корреляции с уменьшением Т с 300 ° C до 70 ° C.
Соответствующее уменьшение диаметра БПВ, вероятно, связано со взаимодействием трех явлений: венозный спазм из-за лазерного облучения миоглобина, ретракция коллагена и сокращение фрагментов, вызванное гистологическими условиями. Однако ни один из гистологических образцов не оказался окончательно закупоренным на этой ранней стадии после лазерного облучения.
Отсутствие ожогов кожи и повреждений нервов в районе БПВ и умеренное тепловое проникновение, обнаруженное гистологическим исследованием в стенке БПВ, кажется, подтверждают, что тумесцентная анестезия и защита кожи не являются необходимыми для описанной нами процедуры. Мы считаем, что сочетание отсоединения сафенофеморального соединения, которое приводит к устранению рефлюкса и уменьшению объема крови, и эндовенозное лазерное облучение очень помогли снизить флюенс и, следовательно, риск перфорации и повреждения окружающих тканей. Исключение проксимальной культи БПВ из кровотока также должно иметь важное значение для уменьшения диаметра вен и тромба и его потенциального распространения в глубокие вены, делая процедуру более безопасной и улучшая процесс заживления.
В заключение
Получено удовлетворительное описание ранних структурных изменений, возникающих в стенках БПВ при лазерном облучении, выполненном по нашей методике. На интраоперационном этапе лечения немедленной венозной окклюзии не наблюдалось. Изменения внутренних тканей, необходимые для инициации патофизиологической последовательности, которые могут привести к стабильной окклюзии и устранению БПВ, были достигнуты вместе с легким повреждением венозной стенки и, очевидно, нервов и окружающих тканей. Эти характеристики, по-видимому, делают эндовенозную лазерную абляцию БПГ выгодной альтернативой стриптизу.
Адекватный флюенс должен быть получен за счет использования переменной скорости ретракции, которая позволяет адаптировать эффективность лечения к диаметру вен и вариациям площади внутренней поверхности. Распространение повреждения венозной стенки на всю толщину до адвентиции не представляется необходимым, и, следовательно, тумесцентная анестезия или защита кожи не являются существенными в описанной нами процедуре.
Более короткое время экспонирования, в основном достигнутое за счет увеличения скорости ретракции> 1 мм / с, рекомендуется для сегментов БПВ диаметром <10 мм. Даже если в этих венах предпочтительно достигается идеальное распространение и проникновение травмы, более длительное время воздействия, полученное за счет более медленного втягивания оптического волокна или путем повторения лазерного облучения два или три раза, может успешно использоваться в больших сегментах диаметром <17 мм.
Длина волны 808 нм кажется подходящей для получения идеального морфологического, патофизиологического и клинического результата. Комбинация эндовенозного лазерного облучения БПВ с хирургическим прерыванием сафенофеморального перехода рекомендуется не только для облегчения механизма венозной аблации за счет устранения рефлюкса, уменьшения диаметра вен и объема крови, но также для предотвращения рецидивов и осложнений.
Полученное умеренное повреждение теменной поверхности придает этой методике требуемые характеристики с точки зрения эффективности и безопасности. Ожидаются стабильные отдаленные результаты и низкая частота послеоперационных осложнений и рецидивов.
